En la previa de su visita a Santa Fe, dialogamos con el sanitarista Gianni Tognoni, asesor de la Organización Mundial de la Salud e impulsor del concepto de salud comunitaria, acerca del rol de las poblaciones ante la mercantilización de las formas de vida.

El epidemiólogo italiano Gianni Tognoni es doctor en Filosofía y en Medicina y uno de los mayores especialistas mundiales en políticas sanitarias. A lo largo de su trayectoria, realizó diferentes trabajos en pos de evidenciar cuáles medicamentos son esenciales y cuáles son fabricaciones que sólo persiguen ganancias para los laboratorios. En 1977 colaboró en la elaboración de la lista de los 200 medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sus conceptos ligan a la salud con su aspecto social y ponderan el acceso a la misma como un derecho universal.

El próximo 12 de junio Tognoni estará en Santa Fe para brindar la charla "Aportes de la epidemiología comunitaria para evitar la medicalización de la vida cotidiana". La actividad, cuyo acceso es gratuito, se desarrollará a las 10 horas en el Aula Alberdi de la Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales de la Universidad Nacional del Litoral (Cándido Pujato 2751). Es organizada por el Sindicato de Profesionales Universitarios de la Salud (Siprus), la Cátedra de Salud Pública de la Licenciatura en Trabajo Social y la Secretaría de Posgrado de la UNL. Para participar hay que inscribirse en www.fcjs.unl.edu.ar.

En la previa a su visita, Tognoni dialogó con Pausa sobre algunos aspectos centrales de su análisis en torno a la salud y a la enfermedad. Analiza cómo la disputa internacional por las vacunas desnudó la injusticia del mercado de medicamentos. "La pandemia del Covid viral se sumó a una pandemia permanente que es la desigualdad social", asegura. 

—¿Qué es la epidemiología comunitaria?

—La epidemiología comunitaria es una manera de concebir la medicina. Puede decirse que técnica y formalmente es una manera de concebir una disciplina como la epidemiología, que es la parte de la medicina que describe la vida y el destino de las poblaciones, grandes o pequeñas, que se encuentran o se desencuentran con las enfermedades para analizar cómo uno puede buscar las causas de estas enfermedades y las soluciones. Es una de las maneras de hacer epidemiología, es decir, de estudiar la medicina. Comunitaria significa que esa epidemiología está concentrada, con sus saberes, con sus técnicas y con sus intereses, no en las tareas o en la competencia de técnicos de epidemiología sino en las comunidades.

—¿Qué implica esto?

—Implica que la capacidad de producir una descripción de las enfermedades en la sociedad es más profundamente competencia de las comunidades, más que de los técnicos, médicos o sociólogos que miran a la sociedad y a las poblaciones como un objeto de interés y de estudio. Este enfoque es una técnica para conocer los problemas de la sociedad. Implica un cambio importante de la mirada sobre la medicina. Ante una enfermedad, pongamos por caso la neumonitis, el interés específico de la medicina es ver cuál es la causa y el remedio. En la epidemiología comunitaria se piensa cuáles son las causas de esas enfermedades, cómo evitar que se reproduzcan esos factores, cuáles son los determinantes sociales que intervienen. Si la neumonitis es más frecuente en los pobres, ¿cómo se acaba con la pobreza? Si una enfermedad psiquiátrica es más frecuente en las personas que están solas o que tienen problemas de comunicación, ¿cómo garantizar una ayuda para ellas? La epidemiología comunitaria se puede pensar como un puente cultural y de lenguaje entre los saberes, las responsabilidades, los roles de la medicina y la realidad central de la comunidad y de la sociedad. De esta manera, la medicina y la sociedad no se ven como algo separado, sino como realidades que necesitan estar en diálogo entre sí.

—¿Cuál es el rol de los saberes populares en esta concepción de la medicina y de la salud?

—Son centrales, porque son los saberes de la vida cotidiana que determinan las relaciones que existen entre los miembros de las comunidades y entre las comunidades y el contexto más grande de vida: el medioambiente, el trabajo, el estrés social, las desigualdades económicas, los conflictos, las guerra. Los saberes de las comunidades, que son diferentes según las comunidades, son los que permiten a los sujetos de la sociedad no transformarse cuando están enfermos en objeto de interés de otros, sino seguir siendo sujetos de su salud para entrar en diálogo con los saberes de la medicina, de la sociedad, de la economía. Los saberes de una comunidad urbana, que puede ser de una periferia de Santa Fe, de Córdoba o de Buenos Aires, son específicos. Por eso allí las necesidades deben ser resueltas de manera diferente a las de una población indígena o de una comunidad de trabajadores de una industria muy contaminante, por ejemplo. Los miembros de una comunidad deben ser considerados como quienes poseen un saber que entra en relación con otros saberes. Este encuentro algunas veces es muy favorable y otras es conflictivo. La epidemiología comunitaria es la que se adapta a los diferentes contextos para producir respuestas que sean más pertinentes y acordes con las necesidades.

—¿Por ejemplo?

—Para darle una idea concreta: la diabetes que es uno de los problemas más grandes en el mundo. Es una enfermedad que tiene muchas causas y muchos medicamentos para ser tratada. Pero tiene, dentro de sus causas, cuestiones como la alimentación o causas económicas. Si uno hace una epidemiología y observa que la diabetes es una dificultad del metabolismo de la glucosa, eso me lleva a pensar quiénes son y dónde viven las personas que tienen este problema para saber si las medicinas son accesibles desde el punto de vista económico, si hay un médico que pueda darles un seguimiento, si hay enfermeras que puedan cuidarlas en el caso de que tengan lesiones. El cambio es de pasar de una concepción de la medicina como un saber aislado relativo a las enfermedades a una concepción de la medicina que ve que la competencia en enfermedades es siempre muy relativa si no está vinculada y en diálogo muy explícito con los problemas de la sociedad que enferman. Para dar otro ejemplo: en la pandemia, algunos de los periódicos científicos más importantes del mundo como Lancet o The New England Journal of Medicine, subrayaban que la pandemia de Covid 19 es una pandemia viral. El problema es que la pandemia del Covid viral se suma a una pandemia permanente que es la desigualdad social. Por eso, en todas las estadísticas del mundo, los que tenían un problema social y económico eran las víctimas más fáciles del Covid. De manera que una respuesta no puede ser nunca en la medicina algo estrictamente médico.

—¿Qué concepto de salud quiere imponer el mercado?

—El mercado es parte de lo que ocurre y que caracteriza la sociedad. Es una variable central de todos los equilibrios o desequilibrios de la sociedad. En este campo, si el mercado impone un costo de los medicamentos que es excesivo y el Estado no garantiza un reembolso de esos costos a los que no tienen un seguro o dice que hay restricciones en los medicamentos esenciales por razones de mercado, evidentemente el mercado se apodera de la medicina. Se transforma en algo que no es un remedio para las enfermedades y la medicina se convierte en una causa más de desigualdad. En la pandemia eso ha sido muy claro. Haber puesto las vacunas bajo la protección del mercado de las patentes generando la expulsión de los países que no podían comprarlas, mostró que el mercado se transformó en la enfermedad más importante de la sociedad. Eso pasa en relación con la pandemia pero también con las enfermedades crónicas o psiquiátricas. Vuelvo al ejemplo de la diabetes. La medicina dice que para tratar la diabetes se necesita una dieta muy específica. Si esto implica un costo para alimentos que es excesivo, evidentemente el Estado no paga la dieta y la gente no puede tratar su diabetes si no tiene recursos para comprar los bienes de mercado que no son  medicamentos, sino alimentos. Si para tratar la diabetes hay que hacer ejercicio regular todos los días pero las condiciones de trabajo no lo permiten o no hay gimnasios para hacerlo, la recomendación de la medicina genera dependencia del mercado respecto al acceso a los medicamentos y a los gimnasios para quienes tienen los recursos suficientes.

—¿Cuál es la situación actual respecto a los medicamentos en el mercado global?

—Es la misma de tantos años atrás. El mercado de los medicamentos está controlado rígidamente por las leyes del mercado de patentes. De manera que los protagonistas verdaderos de la situación son los laboratorios farmacéuticos. Y los laboratorios farmacéuticos, como todas las industrias privadas, pretenden garantizar ante todo sus ganancias. El problema es si los medicamentos pueden ser considerados un bien de mercado o un bien común que tiene un costo de mercado. Porque es totalmente distinto tener un costo proporcional a la capacidad de recursos del país y de las poblaciones o si los costos de los medicamentos condicionan una baja accesibilidad a los medicamentos marcados, por ejemplo para los tratamientos oncológicos. Según mi opinión, es importante tener en cuenta que el sector de los medicamentos es uno de los sectores de la medicina. La industria de los medicamentos es una de las industrias que condicionan la medicina y el bienestar de las poblaciones. El problema es, y ese es el desafío de la Organización Mundial de la Salud y de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que la salud, como el agua o la alimentación, no pueden ser principalmente bienes de mercado. Deben ser bienes comunes que, para garantizar la existencia de los productores de medicamentos, de agua y de alimentos, tienen un costo. Pero no el costo de la competencia y de la libertad total del mercado, sino costos compatibles con la capacidad de asistencia del país. En este sentido el debate eterno que existe en todos los mercados, ya sea de Argentina, de Italia, de Europa o de Estados Unidos con respecto a la industria farmacéutica es uno de los capítulos que caracterizan la relación entre los poderes privados y el control de los bienes comunes que permiten una vida digna. Pero en todo el mundo la industria farmacéutica tiene un poder que le da una capacidad casi absoluta para obligar a los Estados a cumplir con las reglas del mercado y a olvidarse de las personas que necesitan medicamentos a precios accesibles.

—¿Cómo se puede leer el concepto de la epidemiología comunitaria, teniendo en cuenta la competencia entre las productoras de medicamentos pero también entre las empresas alimenticias, por ejemplo?

—La epidemiología comunitaria significa, ante todo, una alianza entre los profesionales de salud y los movimientos que representan a las comunidades para garantizar un monitoreo de prevención de las enfermedades y acabar con los costos inútiles. Si con un proyecto de prevención se puede bajar la incidencia de diabetes, de hipertensión o de cáncer, evidentemente la epidemiología comunitaria es una herramienta para crear condiciones de vida más saludables que permitan evitar las enfermedades. La epidemiología comunitaria considera a las enfermedades no solamente en sí mismas, como entidades separadas de las personas, sino que permite dar una visibilidad a los problemas de salud en su contexto real de vida. El conocimiento de un problema en su contexto es lo que permite después buscar y manejar soluciones que tomen en cuenta no solamente la enfermedad, sino su contexto. Los profesionales de salud, los estudiantes de medicina, las enfermeras, deberían estar en posición de utilizar estas técnicas de descripción de todo lo que está pasando, al servicio de las comunidades y no sencillamente generar una fotografía de la realidad que después se usa para la competencia del mercado. La epidemiología comunitaria no es nada diferente de lo que es una sociología que parte de la comunidad y que incluye dentro de sus enfoques el bienestar o el malestar de las personas y no solamente su vivienda o su salario. Es la restitución de la medicina a ser parte de la vida de la sociedad y a no ser solamente una competencia de una parte de la misma, que luego deviene en un sistema de salud que muchas veces termina siendo un sistema de mercado. Es evidente que si la salud se transforma progresivamente en un sistema de mercado, la prioridad para la vida de las personas baja porque prevalecen los intereses del mercado.

—¿Cómo afecta esta ligazón entre la medicina y el mercado en particular a los países de América Latina?

—Es difícil dar un juicio sobre América Latina. La relación medicina-mercado es más o menos igual en todos los países del mundo. El mundo global es efectivamente global en todo lo que respecta a la relación entre medicina y sociedad. En todo el mundo las desigualdades son más importantes que los derechos, en todo el mundo los medicamentos son protegidos por las patentes, en todo el mundo se enferman más los pobres que los ricos. De manera que el problema se trata de, y ese es el desafío de la epidemiología comunitaria, se trata de ir más allá de estas afirmaciones generales, que todos conocemos. El conocimiento de las desigualdades del mundo, cada vez más en el mundo global, es un saber común. El punto es saber en cada región, en cada contexto, en cada país cómo enfrentar este problema. En Argentina, para dar una idea de un país latinoamericano, recuerdo que en Santa Fe la capacidad de la sociedad de organizarse como comunidad y de garantizar una atención a la salud que era efectivamente digna. Ahora no sé cómo se ha transformado. No hay nunca respuestas que sean efectivamente capaces de fotografiar la situación durante tanto tiempo. Pienso que en América Latina las diferencias entre los sectores afortunados de la sociedad y los más desiguales pueden ser más agudos. En Brasil, con Jair Bolsonaro, la situación de la salud y sobre todo de los pueblos indígenas y quilombolas, se transformó en un desastre con consecuencias parecidas a un genocidio. Vamos a ver lo que pasa con Lula da Silva. La historia de la medicina y de la epidemiología comunitaria está en diálogo con la historia del mundo. El gran desafío de la salud comunitaria es ser un “ayuda memoria” para quienes trabajan en salud. Trabajar en salud es trabajar en uno de los cruces más críticos de la historia del mundo. Por eso es importante saber lo que está pasando en general, para averiguar si hay experiencias de otros países que puedan ser útiles.

—¿Qué puede aportar la salud comunitaria ante la crisis climática y de aceleración de procesos asociados al ambiente y al modelo económico?

—La salud comunitaria se desarrolló para ponerse en diálogo e integrar las otras disciplinas que generan evidencia a nivel climático, ambiental y de contaminación para contrarrestar o disminuir el impacto de los cambios climáticos y del medioambiente. Los cambios climáticos no surgen de la nada y no son una realidad aislada: son el producto de muchos factores, como el uso de la energía o la producción inútil de alimentos. La epidemiología comunitaria contribuye a documentar dónde y cómo muere la gente por contaminación. Son indicadores que deben ser atendidos. Muchas veces se habla de estos temas como si dependieran de cambios globales. La epidemiología comunitaria aporta evidencia para no hablar en general de las “víctimas de la contaminación” sino poder decir “en este lugar entre Santa Fe y Rosario, estas son las poblaciones más afectadas”. De esa manera es posible buscar soluciones y quedar a la espera de respuestas globales. Si no, los derechos de la naturaleza se ponen en un futuro sin tiempo. Y la salud comunitaria tiene que ver con la vida concreta y real de las personas.

—¿Qué rol deben tener los medicamentos en la vida cotidiana?

—El tema de los medicamentos tiene mucho que ver con el medioambiente. Es importante que los medicamentos no sustituyan las respuestas reales. Vuelvo a los ejemplos. Hay muchos medicamentos muy interesantes contra la diabetes o la obesidad. Pero si no se pueden cambiar los patrones de alimentación, estos medicamentos no sirven sino para las poblaciones que ya han quitado los otros riesgos. Los medicamentos son una ayuda, nunca son soluciones. De hecho, llegan cuando la enfermedad ya existe y tienen un rol muy parcial. Lo mismo ocurre con la medicalización y la psiquiatría. Hay medicamentos que ayudan a un buen sueño, pero hay medicamentos que impiden una atención a las necesidades verdaderas de las personas. Así aparece el efecto indeseable más grande de los medicamentos: un empleo que no es justificado por un problema. Pongo otro ejemplo: el cáncer. Para el cáncer, los medicamentos pueden ser una ayuda increíble que aporta el conocimiento científico para solucionar algunos problemas. Pero si en un sistema de salud, y conozco eso también directamente en Argentina, no se hacen programas de prevención de cáncer, los medicamentos llegan después y tienen un rol muy parcial. El verdadero cuidado es la prevención. Al respecto, la prevención es también prevención de todo lo que son los desastres ambientales, los pesticidas y el agronegocio que producen esas enfermedades. En ese caso, los remedios son una respuesta pequeña ante una herida que puede ser evitada con una política ambiental o de agricultura más adecuada.